تقنيات العلاج المعرفي

المنهج التجريبي

كلنا يعرف جيدًا أن تحريف الواقع قد يحدث عندما يكون المرء تحت تأثير العقاقير، أو عندما يكون في حالة إجهاد أو نقص في الوعي أو في حالة من الاستثارة الشديدة. وقد سبق أن رأينا أيضًا أن تقييم الواقع قد يعتريه الخلل من جراء بعض الأنماط الفكرية اللاواقعية. ففي عصاب القلق، على سبيل المثال، يتمثل المريض جميع المنبهات، حتى المأمونة منها، بطريقة تجعلها توحي بالخطر وتنذر به. يستلزم استخدام التقنيات السيكولوجية لعلاج هذا العصاب أن يكون المريض قادرًا من الأصل على أن يميز ويدرك الفوارق بين الواقع الخارجي (المثيرات المحايدة غير المؤذية) من جهة والظاهرة السيكولوجية (تقييم الخطر) من جهة أخرى. ليس بمقدور بعض المرضى (كمرضى الانسمام بالعقاقير ومرضى الذهان الحاد ذي الضلالات) أن يعِي أو يميز هذا الفرق.

التعرف على الفكر اللاتكيُّفي

تتوجه الاستجابات الانفعالية والدوافع والسلوك الظاهر، كما بيَّنا في الفصول السابقة، بالفكر وتسترشد به. قد يكون الشخص غير مدرك تمامًا للأفكار الأوتوماتيكية التي تؤثر كثيرًا على أسلوب فعله وشعوره ومدى استمتاعه بخبراته. غير أنه يستطيع بشيء من التدريب أن يزيد إدراكه لهذه الأفكار ويتعرف عليها بدرجة عالية من التناسق والاطِّراد. فالحق أن بإمكاننا أن ندرك فكرةً ما ونركز عليها ونقيِّمها، تمامًا كما يمكننا أن نتعرف على إحساس ما (كالألم) ونتأمله، أو أن نميز منبهًا خارجيًّا (مثل عبارة لغوية) ونتملاه.

قلما يضطر المعالج في الممارسة الإكلينيكية الفعلية إلى وضع تمييز دقيق بين الأفكار اللاتكيُّفية والأفكار الواقعية. فالتحريفات والسمات الانهزامية تكون عادةً من الوضوح والجلاء بحيث تبرر لنا أن نسميها «لاتكيُّفية». فهذا رجل مثلًا ظل مكتئبًا لسنوات بعد وفاة زوجته، متجاوزًا بذلك كل حساب واقعي لآثار الفقدان، وظل مسكونًا بهواجس متطرفة من قبيل «لقد ماتت بسببي.» أو «لا يمكنني أن أحيا بدونها.» أو «لن أجد أي عزاء إلى الأبد.» ومثله ذلك الطالب خلال قلقٍ ما قبل الامتحان إذ يحدث نفسه «ستكون نهايتي لو رسبت، ولن أجرؤ أن أواجه أصدقائي.» أو «سوف أنتهى في شارع الساقطين.» ثم يدرك بسهولة بعد الامتحان تلك الطبيعة المبالغة اللاواقعية لهذه الأفكار.

يبدو أن الأفكار اللاتكيُّفية تزداد قوة وبروزًا بزيادة شدة المرض. ففي الاضطرابات الشديدة تتبدى هذه الأفكار بوضوح وربما احتلت مركز المجال الفكري. من ذلك ما نشاهده في الحالات الحادة والشديدة من الاكتئاب والقلق وحالات البارانويا. ففي الاكتئاب مثلًا قد تسيطر على ذهن المريض اجترارات من قبيل «لا أمل فيَّ … إن داخلي قد مات … كل المصائب تحل بي.» وفي حالات القلق نجد هواجس مماثلة تتعلق بالخطر. أما في حالات البارانويا فالهاجس السائد هو الإساءة والإيذاء.

على أننا لا نعدم حالات غير حادة وغير شديدة وهي تعجُّ مع ذلك بالهواجس المقيمة والعبارات الملحَّة المتكررة، على وعي من المريض وإدراك قوي. تلك هي حالات الوسواس القهري حيث الهواجس المتواصلة علامة مميزة ومؤشر تشخيصي. بل إن من الناس من تشغله أفكار مماثلة وهو سويٌّ تمامًا وخِلوٌ من أي عصاب. فالأم المنزعجة لمرض طفلها، والطالب المهموم بامتحان وشيك … إلخ، كل هؤلاء مستهدفون لأفكار منغصة حول مشكلتهم الخاصة تراودهم بلا هوادة. ويعلم كل من جرب هذه الهموم كيف تبدو كرهيَّة وخارجة عن كل إرادة.

حين يعاني شخص اضطرابًا خفيفًا في المشاعر والسلوك؛ فقد تخفى عليه الأفكار الأوتوماتيكية رغم أنها تبقى في متناول وعيه. فهي لا تجذب انتباهه رغم فعلها في شعوره وسلوكه. في هذه الحالات يستطيع الشخص بشيءٍ من التركيز أن يظهر على هذه الأفكار بسهولة ويتعرف عليها. تبدو هذه الظاهرة بوضوح في مرضى الاضطرابات النفسية الخفيفة وفي المرضى الذين تعافوا من المرحلة الحادة لمرض نفسي.

كذلك الشأن في حالة الأشخاص الذين مرَدوا على تجنب المواقف التي تضايقهم وتزعجهم، كالرهابيين. أولئك لن يتمكنوا من إدراك أفكارهم اللاتكيُّفية ما ظلوا يفرضون مسافة مريحة بينهم وبين المواقف المهدِّدة. غير أنهم حين تُلقي بهم الظروف في الموقف أو يتخيلون أنفسهم فيه تنشط فيهم هذه الأفكار اللاتكيُّفية ويمكنهم تمييزها بسهولة.

عندما يصرح مريض بأنه لم يكن قط على دراية بأفكاره الأوتوماتيكية إلا بعد أن تم تدريبه على ملاحظتها، عندئذٍ نكون بصدد مشكلة فلسفية: كيف يتأتى أن يكون الشخص على غير وعي بشيءٍ ما هو في مجال وعيه؟! رغم أن هذا السؤال يبدو مربكًا على المستوى النظري إلا أننا جميعًا قد وقع لنا عمليًّا أن تعرضنا لمنبه ما دون أن ندري به دراية واعية إلى أن نبهنا أحد إليه وأظهرنا على جليَّته. عندئذٍ قد يكون تعليقنا: «أعرف أنه كان هناك طيلة الوقت ولكني لم ألحظه قط.» يبدو في مثل هذه المواقف أن الإدراك كان قائمًا ولكننا لم نلتفت إليه ولم نُعِره أي انتباه. وليس ما يمنع من أن يكون هذا الإدراك قد فعل فعله في مسار فكرنا وشعورنا خلال الموقف. من أمثلة ذلك أن يجد الشخص نفسه عاجزًا عن النوم دون أن يدري أن ضجره وتململه هما من أثر أصوات مؤرقة من مثل تكات الساعة أو المرور الكثيف. كذلك تجري الأفكار الأوتوماتيكية في مجال الوعي دون أن يلحظها الشخص، إلى أن يتم تدريبه؛ فيعرف كيف يوجه انتباهه إليها ويلتقطها ويحدد محتواها.

ملء الفراغات

ليست هناك صعوبة تذكر في التعرف على الأفكار الأوتوماتيكية ما دامت سائدة ماثلة في مركز الوعي. إنما تبرز الصعوبة في الحالات الخفيفة والمتوسطة من العصاب؛ حيث يتوجب أن ندرب المريض على تحديد تلك الأفكار خلال برنامج منظم من التعليمات ومن جلسات الممارسة. وفي بعض الأحيان يكون تخيل الموقف الصدمي كافيًا لإثارة هذه الأفكار لدى الفرد.

من الإجراءات الأساسية لمساعدة المريض على تبين أفكاره الأوتوماتيكية أن ندربه على ملاحظة سلسلة الأحداث الخارجية وردود أفعاله حيالها. قد يذكر المريض عددًا من الظروف التي أحس فيها بكدر لا مبرر له. في هذه الحالة تكون هناك دائمًا فجوةٌ ما بين المثير (المنبه) والاستجابة الانفعالية. ويكون باستطاعة المريض أن يفهم سرَّ كدره الانفعالي إذا أمكنه أن يتذكر ويسترجع الأفكار التي وقعت له خلال هذه الفجوة.

وفي المقابلة التالية للمريض روى لي أنه قد رأى خلال هذه الفترة عددًا من الكلاب. ووصف ظاهرة قال إنه لم يكن يلحظها في السابق، وهي أنه في كل مرة كان يشاهد كلبًا كانت ترد له أفكار مثل: «سيعضني هذا الكلب.» استطاع المريض بتركيزه على الأفكار الوسيطة أن يفهم سرَّ قلقه: إنه يعتقد أوتوماتيكيًّا أن كل كلب هو خطر. وقد أردف هذا المريض أنه كان يستشعر الخوف من العض حتى عند رؤية كلب «بودل» منمنم. وجعل يؤنب نفسه على مجرد التفكير في احتمال ذلك. وتبين المريض أيضًا أنه عندما كان يرى كلبًا كبيرًا ممسوكًا بمقود كان يهجس لنفسه بأسوأ الاحتمالات وأوخمها: «سوف يقفز هذا الكلب ويعض إحدى عينيَّ.» «سوف يهجم عليَّ ويعض رقبتي ويقتلني.» وقد نجح المريض خلال ثلاثة أسابيع في أن يتغلب على خوفه المزمن عن طريق التعرف المتكرر على الأفكار التي تخطر له عند تعرضه للكلاب.

يمكن لتقنية «ملء الفراغ» أن تكون عونًا كبيرًا للمرضى الذين يعانون من الخجل المفرط أو القلق أو الغضب أو الحزن في المواقف البينشخصية، أو المرضى الذين يشلهم الخوف من أماكن معينة أو أبنية معينة. فهذا طالب جامعي كان يتجنب التجمعات العامة بسبب ما ينتابه في هذه المواقف من مشاعر الخجل والقلق والحزن التي لا يعرف لها سببًا. وبعد أن تم تدريبه على تمييز أفكاره وتسجيلها تبين له أن الأفكار التالية هي ما يجول بوعيه أثناء هذه المواقف: «لن يرغب أحد في التحدث إليَّ … إنهم يرون أن منظري يثير الشفقة … إنني حقًّا غريب ناقص.» هذه الأفكار هي التي تبعث فيه الشعور بالمهانة والقلق والحزن، وتثير فيه رغبة قوية في مغادرة المكان.

وهذا مريض آخر كان يشكو من غضب شديد يتملكه كلما كان عليه أن يتعامل مع الغرباء، سواء أثناء شراء حاجياته أو حين يسأل عن شيء أو يدخل في مجرد حديث. وبعد جلستين تدريبيتين تكشفت له أفكار بينية مثل «إنه يدفعني جانبًا.» «إنه يظنني لقمة سائغة.» «إنها تحاول أن تستغلني.» وما تكاد تخالجه هذه الأفكار حتى يجتاحه الغضب تجاه الشخص المذكور. إنه يميل إلى اعتبار الآخرين خصومًا، ولم يكن يفطن إلى ذلك قبل تدريبه.

الإبعاد (أخذ مسافة) وفض المركزية Distancing and Decentering

بنفس القياس، فإن الشخص الذي يملك القدرة على تفحص أفكاره الأوتوماتيكية بوصفها ظواهر سيكولوجية لا بوصفها مساوية للواقع، يوصف بأنه قادر على أخذ المسافة. خذ مثلًا ذلك المريض الذي تخامره فكرة تقول «هذا الرجل عدوٌّ لي.» فهو لو جعل هذه الفكرة بلا تردد مساويةً للواقع تكون قدرته الإبعادية ضعيفة. أما إذا كان قادرًا على أن ينظر إلى فكرته بوصفها فرضًا أو استدلالًا أكثر مما يسلِّم بها كحقيقة فإن قدرته الإبعادية جيدة، أو هو قادر على «أخذ مسافة» من أفكاره.

فهذا طالب دراسات عليا كان يعاني من قلق شديد قبيل الامتحانات. وكان قلقه يشتد ويتفاقم بسبب تأويله لأية أعراض فسيولوجية (ضيق التنفس، الخفقان … إلخ) كعلامة على نوبة قلب وشيكة. كان لهذا الطالب فلسفة في القضاء والقدر يعتقد بموجبها أنه قد كتب عليه الشقاء. وحين تقدم لنيل درجة متقدمة اجتاز الامتحان التحريري ولكنه رسب في الشفوي. وقد فسَّر ذلك بأنه دليل على أن القدر يناصبه العداء، رغم علمه بأن قلقه الشديد هو الذي أفسد عليه الامتحان الشفوي.

وفي اليوم الذي حان فيه ميعاد الامتحان الشفوي الملحق كانت الأرض مغطاةً بالثلوج؛ فانزلق عليها وهو في طريقه وسقط على الأرض وانتابه قلق عظيم. وإذ كان قد تدرب على كشف أفكاره فقد تعرف على هذه الفكرة التي خالجته في ذلك الحين: «لقد وضع لي القدر هذا الثلج لكي أسقط.» عندئذٍ تذكَّر حديث معالجه عن ميله إلى «شخصنة» الأحداث الخارجية. فتفرَّس فيما حوله فإذا الآخرون أيضًا يتزحلقون، والسيارات تنزلق جانبيًّا على الثلج. حتى الكلاب كانت تزل أرجلها وتسقط. حين وقع له هذا الوعي (أن الثلج ليس ابتلاءً خاصًّا به بالذات) زايله القلق، واستعاد هدوءه واتزانه.

التثبت من النتائج

وحتى بعد أن يتمكن المريض من التمييز الواضح بين عملياته الذهنية الداخلية من جهة والعالم الخارجي الذي يثير هذه العمليات من جهة أخرى، يبقى من المتوجب علينا أن نرشده عن طرق اكتساب المعرفة الدقيقة. فالناس يقومون في كل لحظة بوضع فروض وبناء استدلالات. ويميلون إلى اعتبار استدلالهم مكافئًا للواقع وإلى التسليم بفروضهم كما لو كانت حقائق واقعة. وهم في الظروف العادية قد يحققون مستوًى جيدًا من التكيُّف والأداء؛ لأن فكرهم قد يكون متفقًا مع الواقع بحيث لا يعيق تكيُّفهم وأداءهم.

أما في حالات العصاب فقد يكون للمفاهيم المحرَّفة تأثير مُعيق. فمن شأن هذه المفاهيم المحرَّفة أن تؤدي إلى تفكير مغلوط في مجالات معينة من الخبرة. في هذه القطاعات المحددة تفضي المفاهيم المحرَّفة إلى ضرب من الأحكام العامة غير المتمايزة بدلًا من أن تهدي الشخص إلى تمييزات دقيقة مرهفة تضيء له ملابسات الواقع وتهيئه للانسجام معه. فكثيرًا ما نجد المريض (كما أشرنا في الفصل الرابع) يتنكب المنطق ويقفز إلى استدلالات اعتباطية وتعميمات مفرطة وتهويلات ومبالغات.

يمكن للمعالج النفسي أن يستخدم تقنيات معينة لكي يحدد ما إذا كانت استنتاجات المريض غير دقيقة أو غير مبرَّرة. وحيث إن المريض قد اعتاد إقامة تحريفات وتشويهات؛ فإن مهمة المعالج تنحصر أساسًا في استكشاف النتائج ومضاهاتها بالواقع. إن مهمته هي أن يشترك مع المريض في تطبيق قواعد الاستدلال الصحيح وهي التحقق أولًا من صدق الملاحظات ثم تتبُّع المسار المنطقي الذي يؤدي إلى النتائج.

تغيير القواعد

رأينا أن الناس تستخدم قواعد معينة (صياغات، معادلات، مقدمات) في تنظيم حياتها الخاصة وفي محاولة تعديل سلوك الآخرين. بل إنهم يطلقون الأسماء والنعوت ويفسرون الأمور ويقيِّمونها وفقًا لمجموعة من القواعد. حين تكون هذه القواعد مصوغة في حدود مطلقة أو تكون غير واقعية أو مستعملة بطريقة غير ملائمة أو غير معتدلة؛ فكثيرًا ما تؤدي إلى سوء التوافق، وكثيرًا ما تفضي في النهاية إلى لون من ألوان الاضطراب: القلق، الاكتئاب، الرهاب، الهوس، حالات البارانويا، الوسواس. وعندما تؤدي القواعد إلى صعوبات ومشكلات فهي غير تكيُّفية بحكم التعريف.

يبدو أن محتوى القواعد الخاصة بتشفير الخبرات وتسيير السلوك يدور حول محورين رئيسيين: الخطر في مقابل الأمان، والألم مقابل اللذة. أما المرضى فتبرز مصاعبهم في تقديراتهم للخطر والأمان، أو في مفاهيمهم عن الألم والإشباع.

تشمل القواعد المتصلة بالأمان والخطر كلًّا من الضرر الجسمي والضرر السيكولوجي (انظر الفصل السابق). أما الهموم المتعلقة بالضرر الجسمي؛ فتغطي نطاقًا عريضًا من المواقف الخطرة: أن يهاجَم المرء أو يُقتل بواسطة بشر أو حيوانات، أن يصاب أو يقتل من جراء سقوطه من مكان مرتفع أو باصطدام (كما في حوادث السيارات)، الحرمان من الهواء حتى الاختناق أو من الطعام حتى الموت. بديهي أن هذه الأحداث المؤذية كائنة في العالم الواقعي. ومن أجل البقاء يسترشد الناس ﺑ «دليل القواعد» الذهني لتأويل المواقف الخطرة وتقدير درجة الخطر. وتأتي المصاعب من التأويل المغلوط والتقدير الخاطئ. فكلٌّ من المتخوف المرتاع حيث لا خطر والطائش المتهور حيث لا أمان يفتقدان القواعد الصحيحة، أو هما لا يطبقانها التطبيق الصحيح.

أما الضرر النفسي-الاجتماعي فيشمل مختلف مشاعر الاستياء والخزي والحرج والحزن التي تلحق بالشخص حين تناله إهانة أو نقد أو رفض. وهنا يجب أن نلاحظ أن هذه المشاعر يمكن أن تساوره حين «يفكر»، مجرد تفكير، أنه أُهين أو انتُقد أو رُفض؛ في حين أن شيئًا من ذلك لم يحدث في الواقع. ويجب أن نلاحظ أيضًا أن الرفض أو النقد لا يترك أي علامة دالة كما هو الشأن في حالة الأذى الجسدي الذي ينطوي على مؤشر دقيق لدرجة الإصابة (النزيف مثلًا أو الألم المحدد). فالشخص الذي رُفض أو أُهين يحس باستياءٍ ما، دون أن يكون بإمكاننا أن نتبين ما إذا كان استياؤه قائمًا على إهانة حقيقية أو على وهم الإهانة.

لكي يخفض الناس الخطر إلى أدنى حد فإنهم يستخدمون قواعد لتقدير احتمالات الضرر ودرجته، وإمكانات النجاح في التعامل مع التهديد. فصفة الخطر يمكن أن تطلق على نسبة [الضرر الممكن – إلى – آليات التكيُّف]. فإذا ما بالغ شخص في هذه النسبة وغالى في تقدير درجة الخطر فهو يحمِّل نفسه قلقًا لا داعي له ويضيِّق نطاق حياته بلا مبرر. أما إذا استخفَّ بالخطر ولم يقدر حجمه الصحيح فهو يعرِّض نفسه للحوادث ويلقي بنفسه إلى الهلاك.

تتسم القواعد المستخدمة في العلاقات البينشخصية بشيء من الغموض وعدم التحدد. فهي علاقات معقدة بطبيعتها، ولا يتوافر فيها للشخص مؤشر أمين يقيس به نوايا الشر عند الشخص الآخر بشكل دقيق. يرى بعض الناس أنه سهل الانجراح في جميع العلاقات الشخصية، وهو بذلك يحس على الدوام أنه على حد الموسى. بينما يغفُل البعض عن إشارات الآخرين؛ فيقعون بطبيعة الحال في مصاعب بينشخصية متكررة.

ولما كانت معظم مشكلات المرضى تنشأ في سياق العلاقات البينشخصية؛ فسوف نبدأ ببحث بعض الاتجاهات البينشخصية الشائعة. يمكن أن نلخص المخاطر البينشخصية في قاعدة مثل: «إنه لشيء مروِّع أن يستهين بي شخصٌ ما.» قد يكون هذا الشخص الآخر صديقًا قريبًا أو والدًا أو قرينًا أو أحد المعارف أو أحد الغرباء. وتدلنا الممارسة الإكلينيكية على أن عامة المرضى يخشون بالأكثر من استهانة القرناء-زملاء الفصل أو زملاء العمل أو زملاء المهنة أو الأصدقاء. على أن البعض يخاف بالأكثر من الغرباء ومن احتمال أن يبدو لهم أحمق ومثيرًا للسخرية؛ فأكثر تخوُّفه هو من ردود أفعال موظف في محل أو نادل في مطعم أو سائق تاكسي أو ركاب في حافلة أو عابر في طريق. قد تكون هذه الاستجابات أكثر تهديدًا لهؤلاء المرضى لأنهم لم يتعلموا من الخبرة المباشرة ماذا عليهم أن يتوقعوا من هؤلاء الغرباء في هذه المواقف.

قد يرهب شخص موقفًا يرى أنه عرضة فيه لانتقادات الآخرين (جهرًا أو سرًّا). لقد نمت به حساسية خاصة تجاه المواقف التي قد تكشف بعض نقاط ضعفه أو نقائصه، وقد يكون خوفه منصبًّا على رفض الآخرين له بسبب ارتباكه، أو بسبب سلوكه العدواني، أو بسبب اختلافه عن الآخرين، أو حتى بسبب خوفه البادي من الرفض. وفي الحالات الأكثر شدة قد يخشى الفرد من فقدان التحكم في نفسه: أن يبدو شديد الانفعال أو أن يغمى عليه أو أن يتصرف بجنون.

هذه حالة لطالب طب توضح المدخل العلاجي للتعامل مع مثل هذا الخوف من النقد. كان هذا الطالب دائم الانكماش والتخاذل في مواقف عديدة تستدعي توكيد الذات. كان يخجل مثلًا من أن يسأل غريبًا عن الطريق، أو يراجع أمين صندوق في قائمة حسابه، أو يرفض فعل شيء طُلب منه، أو يطلب من أحد خدمةً ما، أو يتحدث أمام جمع. وفيما يلي مقتطفات من المناظرة الإكلينيكية تبين المدخل المستخدم في علاج هذا الطالب:

في الجلسة التالية، وبعد أن ألقى المريض كلمته التي جاءت، كما توقع، مضطربة بعض الشيء بسبب مخاوفه، قمنا بمراجعة أفكاره عن فشله.

أما بقية الجلسات فقد كرسناها لتفنيد الاتجاهات اللاتكيُّفية التي كانت تسبب المتاعب لهذا المريض في مواقف أخرى. وقد أفضى إليَّ المريض بتوجه جديد كان آخذًا في اكتسابه عندما قال: «إنني أدرك الآن بالفعل كم هو معيب أن أكون مهمومًا بمن هم غرباء تمامًا عني. إنني لن أراهم مرة ثانية فما أهمية رأيهم عني وأي فرق يمكن أن يُحدِثه؟»

حيث إن العديد من المرضى لا يأبهون بالخطر ولا يأخذونه مأخذ الجد حين يكونون بمأمن منه في مكتب المعالج؛ فمن المفيد أن نعمد إلى تنشيط الخوف بطريقةٍ ما ثم نساعد المريض في التعامل معه. وقد عرضنا في الفصل السابع لحالة رجل يخاف السفر جوًّا ولاحظنا أنه يستبعد احتمال تحطم الطائرة إلى أن يزمع السفر بالفعل. وفي المثال التالي نعرض لحالة امرأة كانت مصابة بالخوف من الأماكن المزدحمة:

وفي ذهابها التالي إلى المتجر انخفضت تقديراتها لاحتمال موتها انخفاضًا كبيرًا عما كانت عليه في المرة السابقة. فقد استطاعت هذه المريضة، بعد مزيد من الحوار، أن تستوعب فكرة أن المتجر المزدحم ليس خطرًا على حياتها. فلما أن دخلت المتجر ذكَّرَت نفسها بأنها قد خلصت بالفعل إلى قناعة قائمة على العقل أن المتجر هو مكان مأمون. ولم تَعُد بالتالي تشعر بضيق في المحلات التجارية ولا في غيرها من الأماكن المزدحمة.

إن قواعد (اللذة-الألم) يماثل بعضها البعض؛ فأحدها في الأغلب هو معكوس الآخر. ومن هذه القواعد ما هو من الشمول والاتساع بحيث يخالف الواقع ولا يطابقه، أو أن له آثارًا بعيدة تتعارض مع بعض الأهداف الحياتية الكبرى للمريض. من أمثلة هذه القواعد أو التوجهات: «إنه لشيء رائع أن يكون المرء مشهورًا.» أما معكوسه، وهو ما يعتنقه كثير من الناس، فهو: «من المحال أن أحس بأي سعادة إذا كنت غير مشهور.» ومن شأن الأشخاص الذين تسيطر عليهم هذه القواعد أن يظلوا في حالة حرب؛ فيدفعون أنفسهم دفعًا نحو تحقيق المكانة والصِّيت والشعبية والسلطة، ويدونون نقطة عند كل مكسب ويطرحون نقاطًا عند كل خسارة أو توقف. مثل هذا الاتباع العبودي لهذه القواعد كفيل بأن يعيق غايات أخرى في الحياة مثل التمتع بالصحة الجيدة والعيش الهادئ والعلاقات المشبعة مع الآخرين.

والأدهى من ذلك حقًّا أن بعض الناس قد يسقطون في الاكتئاب نتيجة عبوديتهم لهذه القواعد. ويمرون في ذلك بالمراحل الآتية: يبدءون أولًا بالحكم على أنفسهم بالفشل في تحقيق الهدف السانح — الشهرة على سبيل المثال. ويُتبِعون ذلك بسلسلة من الاستنباطات: «إذا لم أصبح مشهورًا فقد فشلت … وقد فقدت الشيء الوحيد الذي يُهم أي إنسان حقًّا … إنني فاشل … لا فائدة في الاستمرار … ربما أبخع نفسي أيضًا وأستريح.» حين يفحص المريض المقدمة الأولى يدرك أنه لم يلتفت إلى إشباعات أخرى في الحياة غير الشهرة. ويدرك كيف ضَيَّق حياته وحبس نفسه في صندوق حين حصر سعادته في حدود الشهرة. كذلك يفعل من يحصرون سعادتهم في حدود الحب، فلا يرون هناءةً سوى أن يكون المرء محبوبًا من شخص معين. إنهم يسلمون أنفسهم للتقلبات الشعورية والترجُّح بين السعادة والأسى حسبما يرون أنفسهم ويقدرون نصيبهم من الحب أو من الهجر. وقد يستهدفون للاكتئاب أيضًا وينتهون إليه.

مثل هذه القواعد حَرية أن تؤدي إلى البؤس والشقاء. فمن غير الممكن أن يكون الشخص محبوبًا تمامًا وفي جميع الأوقات ومن جميع الأصدقاء. فالحب درجات، ودرجة الحب والقبول تتذبذب بشدة. فضلًا عن أن منطوق هذه القواعد يجعل أي انخفاض في درجة الحب بمثابة رفض ونبذ.

كما أن الاعتماد أو التعويل على القبول والإعجاب والحب يطرح مشكلة أخرى. فنحن لا نملك مقياسًا دقيقًا يحدد ما إذا كان شخص ما يرفضنا بالفعل أو يزدرينا أو ينتقدنا. وقد سبق أن بينَّا أن الأذى النفسي يختلف عن الأذى الجسدي؛ فإذا كان بمقدورنا أن نتحقق موضوعيًّا من الأذى الجسدي حين يهاجمنا شخصٌ ما بأن نفحص موضع الإصابة؛ فكيف ترى نتحقق، حين يبدو على شخصٍ ما أنه يرفضنا، من أننا لا نسيء تأويل سلوكه؟ إن مشاعر الكرب الذاتية ليست مقياسًا أمينًا للتحقق من تأويلنا؛ لأن مثل هذه المشاعر قد تحدث سواء كان التأويل صحيحًا أم مخطئًا. هذا الافتقاد للمعلومات المؤيِّدة هو ما يجعل التعامل مع الصدمة النفسية أصعب بما لا يحد من التعامل مع الإصابة الجسدية.

من التقنيات الكبرى في العلاج المعرفي تلك التقنية التي نكشف بها اتجاهات المريض ونسلط عليها الضوء ونساعده على أن يمحصها ويقرر ما إذا كانت انهزامية قاهرة للذات. ومن الضروري فضلًا عن ذلك أن يتعلم المريض من خبرته ذاتها أن بعض اتجاهاته قد انتهت به إلى غاية من التعاسة والشقاء، وأنه كان أجدى له أن يسترشد بقواعد أكثر اعتدالًا وواقعية. وعلى المعالج هنا أن يقف دوره عند اقتراح قواعد بديلة يأخذها المريض بالتأمل والتمحيص، لا أن يقوم له بغسيل مخ ويفرض عليه قواعده واعتقاداته.

الاستراتيجية الإجمالية

إن جعبة المعالج المعرفي لتعجُّ بالتكتيكات العلاجية المتنوعة؛ فإذا لم يكوِّن استراتيجية إجمالية للحالة التي بين يديه، يصبح العلاج عُرضة لأن يضل في مسار متخبط قائم على المحاولة والخطأ. وقد سبق أن أجملنا المبادئ التي تكوِّن الإطار العام للعلاج المعرفي في هذا الفصل وفي فصول سابقة أيضًا: تسليط الضوء على تحريفات المريض وأوامره لنفسه وتأنيبه لها مما يورثه همًّا وعجزًا، ثم مساعدته على مراجعة القواعد التحتية التي تبعث هذه الإشارات الذاتية الخاطئة. ولا تختلف بعض طرائق المعالج المعرفي عما كان يستخدمه المرضى من قبل في محاولاتهم الناجحة لحل المشكلات. إنه يعمل مع المريض بطريقة أكثر منهجيةً واتساقًا لحل تلك المشكلات النفسية التي عجز عن حلها بنفسه. وتشتمل آلياته الخاصة على تحديد مناطق الاضطراب بدقة، وملء الثغرات المعلوماتية، والربط المنطقي بين المعطيات، وإقامة تعميمات صحيحة. عندئذٍ يقوم المعالج بحثِّ المريض على استخدام جهاز حل المشكلات الخاص به كي يعدِّل طرائقه في تأويل خبراته وتنظيم سلوكه.

في أول مقابلة إكلينيكية لهذه المرأة تم اكتشاف الحقائق التالية: وقعت أول نوبة من هذه النوبات بعد أسبوعين من إجهاض لها؛ فقد كانت تنحني لكي «تحمم» طفلها ذا العام الواحد؛ فإذا بها تحس ببداية إغماء، وألمت بها أولى نوبات القلق ودامت ساعات عديدة. عيَّت المرأة بأن تجد لقلقها أي تفسير. وحين سألتها عما إذا كانت هناك أية فكرة قد خالجتها لحظة أحسَّت بالدوار تذكَّرت هذه الفكرة: «ويلي لو أُغمي عليَّ فآذيت طفلي الرضيع.» وقد بدا معقولًا، كفرض عامل، أن دوارها (الذي ربما كان نتيجة أنيميا النفاس) قد أدى إلى الخوف من الإغماء وسقوط الطفل، وأن هذه الفكرة المخيفة قد أدت إلى القلق الذي فسرته كعلامة على أنها تتداعى وتتحطم.

كانت هذه المرأة حتى وقت إجهاضها مطمئنة ناعمة البال لا تعرف القلق ونوباته. لكنها بعد الإجهاض أخذت تساورها من وقت لآخر هذه الفكرة «لست محصنة من المصائب.» ومنذ ذلك الحين جعلت كلما سمعت بمرض أحد فكَّرت «ربما يصيبني هذا» وبدأت في القلق والتوتر.

من الواضح أن المخاوف الرئيسية لهذه المريضة كانت تدور حول توقعها بأن تفقد التحكم في نفسها، سواء من طريق الإغماء أو الذهان، وأن تفعل بالتالي شيئًا ضارًّا. وقد بينت لها أنها لا تعاني من أي ذهان، وقدمت لها تفسيرًا لنوبات قلقها ولما تبنيه على هذه النوبات من معان (كانت صياغاتها التحتية هي أن أعراض القلق تشير إلى أنها على شفا الذهان). وقد انخفض معدل النوبات وقلَّت شدتها خلال الأسابيع القليلة التي تلت ذلك. واختفت تمامًا بنهاية الأسبوع الرابع.

لقد كانت منظومتها الاعتقادية تتألف من معادلات تتعلق باحتمال المرض الجسمي والعقلي، وفقدان التحكم في النفس، وإيذاء شخص ما دون إرادة، بالإضافة إلى خرافة أن ما أصاب الغير يحتمل أن يصيبها أو يصيب أحدًا من أسرتها، وأخيرًا ذلك المبدأ المفزع لكل البشر: «لستُ منيعة … وأي شيء يمكن أن يحيق بي.» وقد تمكنَّا عن طريق كشف المغالطة في معادلاتها وإحالاتها الذاتية أن نعدِّل هذه المنظومة الاعتقادية المليئة بالأغاليط والأخطاء.