بطاقة المعايدة، وكيف تفشل؟

ونجد لذلك — بصورةٍ ما — أننا لا نمتلك قلبًا واحدًا بل اثنين، ملتصقين جنبًا إلى جنب عن طريق حاجز طولي؛ ولكلٍّ منهما غرفة علوية للاستقبال وأخرى سفلية للضخ. ولكلٍّ من القلبين وظيفة مختلفة تمامًا عن الآخر؛ فوظيفة القلب الأيمن هي استقبال الدم المستعمل — أي الراجع من أنسجة الجسم — ثم دفعه لمسافة قصيرة خلال الرئتين، حيث تتم تهويته بالأكسجين الطازج؛ ويستقبل القلب الأيسر بدوره الدم الغني بالأكسجين، والعائد من الرئتين، ثم يضخه بقوة إلى باقي أجزاء الجسم. واعترافًا بهذا التقسيم للعمل، فرَّق الأطباء بين سبيلي الدم هذين — بإطلاق اسم الدورة الدموية الصغرى على أحدهما، واسم الدورة الدموية الكبرى على الآخر.

منظر خارجي لقلب سليم في بالغ موضحًا الشرايين التاجية للقلب.

قطاع تخطيطي عبر قلب سليم حيث تشير الأسهم إلى اتجاه جريان الدم.

وكثيرًا ما تخون الشرايين التاجية ذلك القلب الذي يُفترض أن تقيم أوَده، لدرجة أن خيانتها تكون سببًا لنصف جميع حالات الوفاة في الولايات المتحدة على الأقل. وهذه الأوعية التي تُطبِّق مبدأ «أحبك الآن، والآن لا أحبك!» تكون أرحم بالجنس اللطيف منها بأولئك الذين ارتحلوا أكثر للصيد والقنص؛ فليس الاحتشاء القلبي أقل حدوثًا في النساء فحسب، بل ويميل أيضًا لأن يحدث فيهن في سن متأخرة: فمتوسط العمر الذي تقع فيه نوبة الاحتشاء الأولى في النساء هو منتصف الستينيات من العمر، لكن الرجال يتعرضون لمعالجة هذه التجرِبة المرعبة قبل ذلك العمر بعشر سنين. وبرغم أن الشرايين التاجية في ذلك العمر تكون قد بلغت الحد الحرج في تضيقها، والكافي لتهديد حيوية عضلة القلب. تبدأ هذه العملية عندما يبلغ عمر الضحية أقل من ذلك بكثير، وقد أظهرت دراسة شهيرة أُجريت على الجنود الذين قُتلوا إبان الحرب الكورية أن نحو ثلاثة أرباع أولئك الشبان كانوا مصابين بقدر من التصلب العصيدي في شرايينهم التاجية. ويمكن أن نجد درجات متفاوتة من هذه الحالة المرضية في جميع البالغين الأمريكيين تقريبًا؛ حيث تبدأ في الظهور في سن المراهقة، وتزداد سوءًا بتقدم العمر.

وفي كل مرة يتعافى فيها المرء من نوبة قلبية من أي حجم كانت، يكون قد فقد جزءًا صغيرًا آخر من عضلة القلب، ليَزيد بذلك من حجم النسيج النَّدَبي، كما تقل قوة ذلك البطين قليلًا.

وتُحدِّد أمزجةٌ متباينة من الظروف المهيِّجة والتلف النسيجي، نوعَ ودرجة الخطر الذي يتعرض له كل قلب بذاته في أية مرحلة محددة من انحداره. وقد يكون أحد العوامل أو غيره سائدًا عند نقطة محددة؛ فأحيانًا تكون القابلية للتقلص أو التخثر الدموي في الشريان التاجي المسدود جزئيًّا، وأحيانًا تكون عضلة القلب العليلة التي اضطرب جهاز توصيلها الكهربي المحطم وأصبح مفرِط الاستثارة، لدرجة أنه يصاب بالرجفان بفعل أتفه المحفزات. ويرجع السبب في أحيان أخرى إلى جهاز التوصيل ذاته، إذ يصبح بطيئًا ومتثاقلًا في توصيل الإشارات العصبية؛ لذا فهو يتعثر، ويزداد بطئا، وربما يتسبب في إيقاف القلب تمامًا. وأحيانًا يكون السبب راجعًا إلى بطين كثير التندب والضعف لدرجة لا يستطيع معها قذف قدر كاف من الدم الذي صُبَّ فيه من الأذين.

ولذلك، وبصرف النظر عن قدر التفاخر المحتوى في جعجعته، يستمر القلب المصاب بالقصور في الفشل، في ضرب من الحلقات المفرغة لمحاولة إخفاء أوجه قصوره عن طريق مضاعفة جهوده لتعويضها. وقد صاغ ذلك أحد الزملاء من اختصاصيِّي أمراض القلب بقوله: «يجلب القصور القلبي قصور القلب!» ويعني هذا أن صاحب ذلك القلب في طريقه إلى الموت.

ويؤدي الضغط الدموي المرتفع، والذي ينتقل من الوريدين الأجوفين راجعًا إلى أوردة الجسم المختلفة، إلى تورم القدمين والكاحلين، ولكن عندما يصبح المريض حبيس الفراش، تُجبر الجاذبية السوائل على التجمع في أنسجة الجزء الأسفل من الظهر والفخذين. وبرغم أن هذه الصورة قد باتت نادرة في يومنا هذا، فإنه لم يكن من المستغرب — أثناء سني دراستي في كلية الطب — أن ترى مريضًا يجلس منتصبًا في سريره، ببطنه ورجليه المنتفختين بالسوائل، وهو يدفع بنفَسه إلى ما يشبه التنهد التشنجي لكتفيه، وفمه مفتوح على مصراعيه خلال صراعه المرير من أجل كل نفس لاهث منفرد، كما لو كانت تلك هي آخر فرصة لإبقائه على قيد الحياة. وفي الأفواه المنفرجة لأولئك المحاربين في معركة خاسرة لمصلحة الوفاة الوشيكة، يمكن للمرء دائمًا أن يجد اللون الأزرق للشفتين واللسان المحروم من الأكسجين — والتي تكون شديدة الجفاف — برغم أن المريض المحتضَر يكون غارقًا في سوائله الداخلية.

كان جيدنز قد عاش حياة طيبة، فقد تحمَّل بعزم فلسفي تلك المراجم والسهام التي كانت تطلقها عليه زوجته الشريرة، وكرَّس حياته لرعاية ابنته ذات السبعة عشر ربيعًا، والتي كانت تحبه حبًّا جمًّا، وللوفاء بتلك الثقة التي وضعها بين يديه أهل بلدته الذين نال إعجابهم واحترامهم بفضل القوة البسيطة للنزاهة، وحكمة الإدارة المالية السليمة لمدخراتهم. أما الآن، فقد عاد إلى منزله لكي يموت.

كان فشل مِضخة القلب مجرد جزء من السبب الذي جعل السَّير يمثل كل هذا الجهد الهائل بالنسبة لجيدنز؛ فلا بد أنه كان مدركًا، مع شدة ألمه، للجهد الذي ينفقه على كل خطوة يخطوها، لعلمه بأن أية زيادة طفيفة في نشاطه قد ينتج عنها ذلك الألم المرعب للذبحة الصدرية، حيث لم تعد القنوات الشديدة التضيق لشرايينه التاجية قادرة على توصيل أية كَمية إضافية من الدم.

مات هوراس جيدنز في أصيل يوم ممطر بعد ذلك بأسبوعين فقط. وبرغم وجودي فإنني فلم أكن قادرًا على تحريك إصبع لمساعدته؛ إذ لم يكن بوسعي فعل شيء سوى الجلوس بصمت عندما كانت زوجته تتعدَّى عليه بألفاظها النابية، حتى أمسك حلقه بيديه فجأة كما لو كان محملقًا في الطريق العنيف للذبحة المشعة التي هاجمته. وبدأ يلهث، مع ازدياد شحوبه بصورة مفاجئة، ثم تحسس طريقه — بيد مرتعشة — إلى محلول النتروجلسرين الذي كان موضوعًا فوق منضدة قهوة أمام الكرسي المتحرك الذي كان جالسًا عليه، بَيد أنه لم يستطع سوى لف أصابعه حوله، فسقط المحلول من يده المرتعشة إلى الأرض وانسكب فوقها، مُريقًا ذلك الدواء الثمين الذي كان من الممكن أن يقوم بتوسيع شرايينه التاجية بدرجة تكفي بالكاد لإنقاذه. وعندئذ أصابه الذعر، وانفجر في نوبة من التعرق البارد، وتوسل إلى زوجته — ريجينا — أن تستدعي الخادمة، التي كانت تعرف مكان قنينة الدواء الإضافية، بَيد أنها لم تحرك ساكنًا. وعندما ازداد اهتياجه حاول الصراخ، لكن الصوت الوحيد الذي صدر عن فمه كان همسة مبحوحة، أضعف من أن تُسمع خارج الغرفة. كانت رؤية النظرة المرتسمة على وجهه محطمة للقلوب، إذ كان الرجل قد أدرك عدم جدوى جهوده المختنقة.

أحسست بأن عليَّ أن أهرع لمساعدة جيدنز، لكن شيئًا ما جعلني أتسمَّر في مقعدي فلم أفعل شيئًا على الإطلاق، وكذلك لم يفعل أحد غيري، فقد قفز بصورة محمومة مفاجئة من كرسيه المتحرك إلى الدرج، وتخطى الدرجات الأول كعدَّاء يحاول يائسًا أن يبذل آخر وحدة من طاقته ليصل إلى بر الأمان. لكنه انزلق عندما بلغ الدرجة الرابعة، وأخذ يلهث بجوع شديد للهواء، وتوقف عن صعوده ثم — وبجهد منهك عظيم من الانتهائية الغاضبة — وصل إلى مقصده على ركبتيه. تجمدت في مكاني، وحملقت بنظري لأعلى الدرج ورأيت رجليه تخوران، وسمع جميع من كان في الغرفة صوت تكوم جسده للأمام، وهو يبتعد عن الأنظار تمامًا.

كان جيدنز لا يزال على قيد الحياة، بالكاد قامت ريجينا — بالأسلوب البارد لقاتل محترف — باستدعاء اثنين من الخدم لحمله إلى غرفته. واستُدعي طبيب الأسرة على عجل، غير أنه في غضون دقائق قليلة، وقبل وصول الطبيب بكثير، كان مريضه المصاب قد مات.

وتُصوِّر كتابات هيلمان — بدقة متناهية — نفس الطريقة التي يموت بها اليوم كثير من ضحايا الإقفار الدموي التاجي. وذلك لأنه برغم كل التأجيل وتَكتيكات تحسين راحة المرضى التي أوجدها الطب الحديث في معركته ضد المرض القلبي، فكثيرًا ما يكون المشهد الأخير في صراع القلب المريض — الآن، ونحن على مقربة من بزوغ فجر القرن الحادي والعشرين — مشابهًا تمامًا لذلك الذي كان بطله الرئيسي هو هوراس جيدنز منذ قرن كامل من الزمان.

ويمثل التاريخ العائلي، وأنماط التغذية والتدخين، واحتمالية مطاوعة النصائح الطبية، والخطط والآمال المستقبلية، واعتمادية وجود نظام للدعم من قبل أفراد الأسرة والأصدقاء، بالإضافة إلى نمط الشخصية وإمكانية تغييره لو لزم الأمر، عواملَ لا بد من أن تُمنح وزنًا مناسبًا في عملية اتخاذ القرارات المتعلقة بالعلاج وبالمستقبلية طويلة المدى. ومهارة اختصاصي القلب كطبيب هي التي تمكنه من مصادقة مريضه وفهمه؛ فمن موروثات فن الطب إدراك أن للتحاليل المَخبرية والعقاقير فوائد قليلة بدون الأحاديث المصاحبة لها.

وبعد الانتهاء من التحاليل ومن الحديث، يجيء وقت العلاج. ويوجَّه العلاج نحو تقليل الإجهاد الذي يتعرض القلب له، وبناء احتياطي لتمكينه من العودة إلى حالته الطبيعية على المدى الطويل، إضافة إلى إصلاح تلك الشذوذات المحددة التي تُكتشف من خلال التحاليل المَخبرية. ومن المستبطن في جميع المعالجات ضرورة عمل كل ما يمكن لإبطاء تطور التصلب العصيدي، على اعتبار أنه لا يمكن إيقافه بصورة كاملة. ومن التضمينات الأخرى أطروحة أن القلب أكبر أهمية بكثير من كونه مجرد مِضخة غبية فاترة أخرى، فهو مشارك حساس ودينامي في مؤسسة الحياة، وهو قادر على التكيف والمواءمة، وبصورة ما على إصلاح نفسه.

وقد وصف وليام هيبردين — دون أن يدري — في عام ١٧٧٢م، ما يمكن أن نعرفه اليوم كمثال نمطي على الطريقة التي يمكن بها لبرنامج تدريبي جيد أن يبني مقدرة القلب على الاستجابة لتلك اللحظات من التحدي عندما يُطلب منه القيام بعمل إضافي. فقد كتب عن مرضى الذبحة الصدرية قائلًا: «أعرف رجلًا حدد لنفسه مهمة يومية، فهو يقوم بنشر الخشب لمدة نصف الساعة — وقد شُفي من علته تقريبًا.» وبرغم أن المنشار اليدوي قد استُبدل اليومَ بالدراجة الثابتة. فإن المبدأ يبقى واحدًا في الحالتين.

ويسير اختصاصيو القلب اليوم على خيط رفيع بين تجفيف المريض الذي بلغ من الضعف حدًّا لا يمكنه معه أن يعيش بصورة طبيعية، وبين إضافة حِمل كبير من السوائل التي تجعله في خطر الانزلاق إلى قصور قلبي احتقاني خطير.

وعندما تفشل جميع السبل، نجد أحيانًا أحد المرضى المستوفين للمتطلبات اللازمة لإزالة قلبه بالكامل واستبداله بقلب مستعمل سليم. وعند الاختيار الدقيق للمريض المناسب في جميع هذه العمليات، تكون هناك نسب مرتفعة للنجاح. ومع ذلك، فبعد كل واحدة منها تستمر عملية التصلب العصيدي في لعقها للحياة. وربما تنسدُّ الشرايين التي تم توسيعها مجددًا، كما قد تتكون عصيدات جديدة في داخل الأوعية المزروعة، بل وكثيرًا ما تعود علامات الإقفار الدموي لصحبتها القديمة لعضلة القلب.

وبرغم أننا قد نؤجل من وقوع تلك العملية، فإن ضحايا التصلب العصيدي التاجي يموتون بصورة شبه مؤكدة بفعل إصابتهم هذه، وربما يحدث ذلك بصورة غير متوقعة، عندما يبدو أن المريض مستجيب للعلاج بصورة حسنة، ربما بفعل الآثار التدريجية لقصور القلب الاحتقاني.

وبرغم أن العلامات الصريحة لقصور القلب الاحتقاني تُرى اليوم بصورة أقل مما كان عليه الأمر في الماضي، قبل اختراع الوسائل الناجعة لإخفائها، فإن المرض يظل قوة مؤثرة في وفاة الكثير من المرضى المصابين بمرض القلب الإقفاري، فعندما يبلغ القلب من الضعف بحيث يصاب بالقصور الاحتقاني، تصبح النظرة المستقبلية سيئة؛ إذ يموت نحو نصف الضحايا في غضون خمس سنوات. وكما ذكرنا سابقًا، فمع الانخفاض الحاد في عدد النوبات القلبية الفعلية في السنوات الأخيرة، ظهرت زيادة هائلة في معدلات حدوث الفشل القلبي، وهي زيادة يُتوقع لها أن تستمر. فهناك اليوم كثير من أمثال هوراس جيدنز، وقليل من أمثال جيمس مكارتي.

انخفض معدل حدوث القصور القلبي في الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن الخمسين بصورة فعلية، أما الزيادة الكبرى في معدلات الحدوث فتقع في المجموعة العمرية الأكبر من خمسة وستين عامًا. ويعاني أكثر من مليوني أمريكي من إحدى درجات القصور القلبي التي تحدُّ من نشاطهم وتقلص حيويتهم. وعندما يصبح قصور القلب شديدًا، فهو يحمل معه معدلًا للوفَيَات يُقدَّر بنحو خمسين في المائة خلال سنتين. ويموت بسببه نحو خمسة وثلاثين ألف أمريكي سنويًّا، وبرغم أنه رقم يقل بكثير عن ٥١٥٠٠٠ — وهو عدد الذين يصابون بأزمات قلبية فعلية — فإنه يُعَد رقمًا كبيرًا بالفعل.

وإذا لم يرجع النبض الفعَّال، يبدأ أحد أعضاء الفريق بتطبيق ضغط متواتر على القلب، عن طريق دفع كُلوة يده لأسفل تجاه أخفض جزء من عظمة القَص بمعدلٍ قدره ضغطة واحدة في كل ثانية.

أما الشيء الوحيد المؤكد — سواء كان منطوقًا أم ضمنيًّا — فهو أن الأطباء والممرضات والفنيين لا يحاربون الموت فحسب، لكنهم يحاربون شكوكهم بالمثل. ففي أغلب عمليات الإنعاش، يمكن أن تتلخص هذه الشكوك في صورة سؤالين رئيسيين: هل نقوم بفعل الشيء الصحيح؟ وهل من الضروري أن نقوم بفعل أي شيء على الإطلاق؟ ففي كثير جدًّا من الحالات، لا يُكتب النجاح لأي شيء. وحتى عندما تكون الإجابة الصحيحة على كلٍّ من السؤالين هي «نعم» مشحونة بالمشاعر، فكثيرًا ما يكون الرجفان قد تخطى إمكانية الإصلاح، حيث تصبح عضلة القلب غير مستجيبة لفعل العقاقير، كما يصبح القلب المتزايد الترهل مستعصيًا على التدليك، ثم يرفض الاستجابة في النهاية لعملية الإنعاش، وعندما يُحرَم الدماغ من الأكسجين لأكثر من الفترة الحرجة التي تمتد من دقيقتين لأربع على الأكثر، يصبح تلفه غير مرتجع.

والذي حدث هو المرحلة النهائية لسلسلة متواصلة من الأحداث البيولوجية. فسواء كانت مبرمجة بواسطة الجينات، أو ناتجة عن العادات الشخصية للمتوفَّى أثناء حياته، أو — كما هي الحال في أغلب الأحيان — من مزيج منهما معًا. تصبح الشرايين التاجية لذلك الرجل غير قادرة على جلب دم كافٍ لتغذية عضلة قلبه؛ فتصبح ضربات القلب غير فعالة، ويُترك الدماغ لمدة طويلة بدون أكسجين كافٍ، ثم يموت الرجل. ويعاني نحو ٣٥٠٠٠٠ أمريكي من توقف القلب سنويًّا، تموت الغالبية العظمى منهم؛ إذ يحدث أقل من ثلث النوبات داخل المستشفى، وكثيرًا ما لا يكون هناك إنذار بقرب قدوم هذا الرحيل النهائي. وبصرف النظر عن قدر الإقفار الدموي الذي تحمَّله القلب في السابق، فقد يكون قصوره مفاجئًا. وفي نحو عشرين في المائة من الناس — مثلما حدث للبسينر، قد يحدث ذلك حتى بدون ألم. ومهما كان الغموض الذي يكتنف مثل هذه الوفاة، فقد فرضه عليها الأحياء. ومن الصفات المميزة للرُّوح البشرية أن الانتصارات السابقة — خلال الحياة — على تلك الأحداث البغيضة التي يعالجها أغلبنا عند الموت، أو أثناء خطونا الحثيث نحو لحظاتنا الأخيرة في الحياة.

ولا ترجع تجرِبة الموت إلى القلب وحده، فهي عملية تشترك فيها جميع أنسجة الجسم، كلٌّ بطريقته وسرعته الخاصة. والكلمة الفاعلة هنا هي عملية وليس فعل، أو لحظة، أو أي اصطلاح آخر يشير ضمنًا إلى تلك اللحظة الخاطفة من الزمن التي تغادر فيها الرُّوح الجسد.

وفي الأجيال السابقة، كانت نهاية نبض القلب المتخاذل تؤخذ كعلامة دالة على انتهاء الحياة، كما لو كان الصمت المفاجئ الذي يتلوها يحمل في طيَّاته إشارة صامتة للنهاية. كانت هذه لحظة محددة، يمكن تسجيلها في تاريخ الحياة، وهي تعني التوقف التام بعد كلمتها الختامية.

أما اليوم، فالقانون يُعرِّف الوفاة — بعدم تحديد للمعالم ملائم تمامًا — على أنها توقف وظائف الدماغ. وبالرغم من أن القلب قد يظل نابضًا، كما قد يستمر نخاع العظام الغافل في إنتاج المزيد من خلايا الدم، فلا يمكن لقصة حياة أي إنسان أن تستمر بعد وفاة دماغه. ويموت الدماغ بالتدريج، مثلما حدث بالنسبة لإرف لبسينر. وتموت بالتدريج، كذلك، كل خلية من خلايا الجسم، بما فيها تلك المولودة للتو في نخاع العظم. وتسلسل الأحداث التي تفقد بها خلايا وأعضاء الجسم قواها الحيوية تدريجيًّا في تلك الساعات القليلة التي تسبق والتي تلي الإعلان الرسمي عن حدوث الوفاة، هو الآلية البيولوجية الحقيقية للاحتضار، وستناقَش بالتفصيل في فصل لاحق. إلا إنه من الضروري أولًا أن نصِف ذلك النمط الطويل من الاحتضار؛ والمسمى بالشيخوخة.