زائر

تسجيل الاشتراك

لديك حساب؟ تسجيل دخول

  • ePub Logo
  • PDF Logo
  • Kindle Logo

ملحق

استبيان: أن تكون في الحب

مقدمة

هذا الاستبيان، «أن تكون في الحب»، عن المشاعر في حالة أن تكون مغرمًا، هيمانَ، أو منجذبًا بقوة لأحد ما.

إذا لم تكن حاليًّا في «حالة حب» مع شخص آخر، لكن شعرت بغرام شديد، لشخص ما في الماضي، من فضلك، أجب على الأسئلة، على أن يكون هذا الشخص في ذهنك.

أنت لا تحتاج على الإطلاق، أن تكون هناك علاقة مع هذا الشخص، الذي أحسستَ بالغرام نحوه.

لا توجد إجابات صحيحة للأسئلة التالية.

ضع دائرة على إجابة واحدة فقط، لكل سؤال.

إجاباتك سوف تكون سرية تمامًا.

لذا من فضلك، كُنْ أمينًا في إجاباتك.

أسئلة تمهيدية: أجِبْ كلَّ ما ينطبق عليك

تاريخ الميلاد: … … …

الجنس:

  • (١)

    ذكر.

  • (٢)

    أنثى.

(س١) هل أحببت يومًا ما؟
  • (١)

    نعم.

  • (٢)

    لا.

(س٢) هل أنت حاليًّا «في حالة حب»، أو هل تُجيب هذا الاستبيان، عن مشاعرك لشخص ما، في ماضيك؟
  • (١)

    غرام حالي.

  • (٢)

    غرام سابق.

(س٣) حينما تكون في حالة حب مع شخص ما، كم النسبة المئوية في يوم متوسط، يأتي هذا الشخص في تفكيرك؟

… … …٪.

(س٤) حينما تكون في حالة حب، هل تشعر أحيانًا كأن مشاعرك خارج نطاق تحكمك؟
  • (١)

    أشعر بالتحكم في مشاعري.

  • (٢)

    أشعر بعدم التحكم في مشاعري.

(س٥) إذا كنت حاليًّا في حالة حب، كم مضى من الوقت في هذه الحالة؟

… … سنوات … … أشهر … … أيام.

(س٦) هل صرحت بحبك له/لها؟
  • (١)

    نعم.

  • (٢)

    لا.

(س٧) هل هذا الشخص، أشار أنه/أنها، في حالة حب معك؟
  • (١)

    نعم هو/هي أخبرني بذلك.

  • (٢)

    نعم، لكن بشكل غير مباشر.

  • (٣)

    لا.

(س٨) هل تعتقد أن الشخص الذي تحبه، أو «أحببته»، مغرم بك بالقدر نفسه، الذي تغرم به؟
  • (١)

    مغرم أكثر مني.

  • (٢)

    مثل غرامي تمامًا.

  • (٣)

    أقل من غرامي.

  • (٤)

    لا أعرف شعور محبوبي.

(س٩) هل أنت حاليًّا مفتون بأكثر من شخص؟
  • (١)

    نعم.

  • (٢)

    لا.

(س١٠) هل أنت متزوج، أو «تعيش مع شريك؟»
  • (١)

    متزوج.

  • (٢)

    أعيش مع شريك.

  • (٣)

    لا هذا ولا ذاك.

(س١١) إذا كنت متزوجًا، كم مدة زواجك؟

… … سنوات … … أشهر … … أيام.

(س١٢) إذا كنت تعيش مع شريك، كم المدة التي عشتها مع هذا الشخص؟

… … سنوات … … أشهر … … أيام.

(س١٣) إذا كنت متزوجًا، أو تعيش مع شريك، في وقت الافتتان نفسه، هل أنت مفتون بشريك حياتك، أم شخص آخر؟
  • (١)

    مع شريك حياتي.

  • (٢)

    مع آخر.

أن تكون في الحب: المقابلة الرئيسية.

من فضلك فكِّر في الشخص الذي تقع في غرامه عاطفيًّا، وضَعْ دائرة على إجابة واحدة فقط، لكلِّ سؤال:

(١) عندما أكون في الحب يكون لديَّ أوقاتٌ صعبة للنوم، لأنني أفكر في … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢) حينما يُخبرني شخص ما بشيء مضحك، فإنني أرغب في أن أشارك … … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣) … … لديه بعضُ السلبيات، ولكن هذا لا يعنيني حقًّا.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤) شيء حسن أن تبتعدَ لعدة أيام عن … فإن التوقع، يمكن بناؤه مرة أخرى.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٥) … … لديه صوت مميز.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٦) حينما تتراجع علاقتي مع … … خطوة للوراء، فإنني أحاول بشدة أن أعيد الأمور إلى نصابها.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٧) أحاول أن أبدوَ في أبهى صورة ﻟ… …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٨) حينما أكون مع … … يهيم عقلي مع أشخاص آخرين، كنت أحبُّهم.
١ ٢  ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٩) تتسارع دقات قلبي، حينما أسمع صوت … … على الهاتف.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(١٠) أحب كل شيء متعلق ﺑ…
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(١١) أشعر بالسعادة، حينما يشعر … … بالسعادة، وأشعر بالحزن، حينما يكون هو/أو هي حزينًا.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(١٢) أشعر بأنني مشغول بمشاعري تجاه … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(١٣) حينما أتحدث إلى … … غالبًا ما أخاف أن أقول الشيء الخاطئ.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(١٤) آخر شخص أفكِّر فيه، كلَّ يوم، قبل أن أنام هو … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(١٥) الجنس هو أهم جزء في علاقتى مع … … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(١٦) يزعجني أن يُعامل … … بشكل غير عادل.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(١٧) يكون لديَّ طاقة أكبر، حينما أكون مع … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(١٨) إنه شيء لا يُزعجني كثيرًا، حينما يكون لديَّ … … يوم سيِّئ.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(١٩) إذا لم يكن … … متاحًا، فأنا أفضِّل أن أخرج في ميعاد غرامي، مع رجل/امرأة أخرى.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢٠) الشخص المغرم به، هو محور حياتي.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢١) حينما أنجذب بشدة لشخص ما، فأنا أفسِّر أفعاله، باحثًا عن إشارات، تُفصح عن مشاعره تجاهي.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢٢) أحيانًا، مشاعري تجاه … … تُظلِّلها مشاعري العاطفية تجاه شخص آخر.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢٣) لن أنسى أبدًا قُبلتنا الأولى.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢٤) حينما أكون في الفصل/العمل، فإن عقلي يهيم ﺑ… …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢٥) أفضل شيء في الحب هو الجنس.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢٦) لن أتوقف أبدًا عن حب … … حتى إذا سارت الأمور بشكل سيِّئ.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢٧) دائمًا ما أتساءل، إذا ما كان … … مغرمًا بي كغرامي به.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢٨) أحيانًا أبحث عن معانٍ بديلة لكلمات … … وإيماءاته.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٢٩) أحيانًا أشعر بأنني أخرق، خجول، ومكبولٌ، حين أكون بصحبة …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣٠) آملُ بشدة أن يكون … … منجذبًا إليَّ مثل انجذابي إليه.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣١) آكل بشكل أكثر حين أكون مغرمًا.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣٢) حينما أكون متأكدًا أن … … مغرمٌ بي، أشعر بأنني خفيف كالهواء.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣٣) أن يكون لديَّ علاقة جيدة مع … … أهم لديَّ من أن تكون علاقتي جيدة مع أسرتي.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣٤) أحلام يقظتي عن … … تشمل أن نلتقيَ جنسيًّا.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣٥) أشعر بثقة شديدة بالنفس حين أكون بصحبة … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣٦) أينما بدأ التفكير، فإن ذهني يُنهي هذا بالتفكير في …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣٧) تعتمد حالتي العاطفية، على كيف يشعر … بي.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣٨) علاقتي مع أصدقائي الحميمين، أهم لديَّ من علاقتي مع … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٣٩) يملك … … رائحة مميزة تجعلني أتعرَّف عليه في أي مكان.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤٠) أحتفظ بالكروت والخطابات، التي أرسلها … … إليَّ.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤١) سلوكيات … … لا تأثير لها على صحتي العاطفية.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤٢) شيء مهم حينما تحب أن تكون مخلصًا جنسيًّا له.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤٣) أشعر بسعادة غامرة، حينما يُنجز … عمله بنجاح.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤٤) أن أكون في حالة هيام، فهذا يساعدني أن أركز في عملي.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤٥) حينما أفكر في … … أشعر بالهدوء والسكينة.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤٦) أتذكر الأشياء البسيطة، التي يقولها … … ويفعلها.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤٧) أُفضِّل أن أحتفظ بجدول مواعيدي مفتوحًا، حتى إذا كان … غير مشغول، استطعنا رؤية بعضنا بسهولة.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤٨) عيون … … مجرد عيون عادية.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٤٩) الوقوع في الحب، ليس حقًّا اختيارًا، إنه فاجأني … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٥٠) أن أعرف أن … … يحبني، فهذا لي شيء مهم، أفضل من أن تكون لي علاقة جنسية معه/معها.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٥١) غرامي ﻟ… … يمكن له أن تتخطَّى كل العقبات.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٥٢) أفضِّل أن أفكِّر في اللحظات الدقيقة التي كنت فيها مع … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٥٣) أمرُّ بأوقاتٍ من اليأس، حينما أفكر أن … ربما لا يحبُّني.
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٥٤) أقضي ساعات في تخيُّل أوقات رومانسية مع … …
١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧
غير موافق بشدة           أوافق بشدة
(٥٥) من فضلك اشرح باختصار العلاقة التي لديك الآن، أو كانت لديك، مع هذا الشخص: هل العلاقة مؤلمة أم مبهجة؟

ما هي التفاصيل الأخرى لغرامك وهيامك لنعرفها ونتفهمها؟

شكرًا لك. والآن من فضلك أجب على أسئلة قليلة، عن نفسك.

(س١٤) ما هي وظيفتك؟
  • (١)

    طالب … …

  • (٢)

    أخرى … …

(س١٥) إذا كنت طالبًا ما هو الرقم الذي يصف بشكل مناسب الدخل السنوي لعائلتك، حيث نشأت؟
  • (١)

    أقل من ١٥٠٠٠ خمسة عشر ألفًا.

  • (٢)

    من ١٥٠٠٠ إلى ٣٤٩٩٩.

  • (٣)

    من ٣٥٠٠٠ إلى ٥٤٠٠٠.

  • (٤)

    من ٥٥٠٠٠ إلى ٧٤٩٩٩.

  • (٥)

    من ٧٥٠٠٠ أو أعلى.

(س١٦) إذا لم تكن طالبًا، فأي رقم يصف الدخل السنوي الذي يربحه كلُّ البالغين بالأسرة؟
  • (١)

    أقل من ١٥٠٠٠ خمسة عشر ألفًا.

  • (٢)

    من ١٥٠٠٠ إلى ٣٤٩٩٩.

  • (٣)

    من ٣٥٠٠٠ إلى ٥٤٠٠٠.

  • (٤)

    من ٥٥٠٠٠ إلى ٧٤٩٩٩.

  • (٥)

    من ٧٥٠٠٠ أو أعلى.

(س١٧) هل وُلدت في الولايات المتحدة؟
  • (١)

    نعم.

  • (٢)

    لا.

(س١٨) إذا لم تكن قد وُلدت في الولايات المتحدة الأمريكية، فأين ولدت؟

… … … … … … … … … …

(س١٩) إذا لم تكن وُلدت في الولايات المتحدة الأمريكية، فكم عشتَ بها؟

… … … أشهر … … … سنوات

(س٢٠) أين وُلد والداك؟

الأم … … … الأب … … …

(س٢١) أين وُلد أجدادك؟

  • أم الأم … … الوالد … …

  • أم الأب … … الوالد … …

(س٢٢) الديانة:
  • (١)

    بروتستانت.

  • (٢)

    كاثوليك.

  • (٣)

    يهودي.

  • (٤)

    مسلم.

  • (٥)

    أخرى.

(س٢٣) العِرق:
  • (١)

    أبيض.

  • (٢)

    أسود.

  • (٣)

    لاتينى/إسباني.

  • (٤)

    متعدد الأعراق.

  • (٥)

    أخرى.

تاريخ اليوم:

اليوم … …/الشهر … …/السنة … …

الرجوع إلى الصفحة الرئيسية للكتاب

جميع الحقوق محفوظة لمؤسسة هنداوي © ٢٠٢٤