ماذا بعد؟

وقع الكثير من الأحداث منذ نشر الكتاب للمرة الأولى في عام ٢٠١٢؛ ففيما يتعلق بموضوع إخفاء التجارِب، هناك بداية لحركة شعبية قد تؤدِّي إلى تغييرٍ حقيقي، بمساعدتك، كما سنرى. ولكن بدايةً، ربما يكون من المُجدي أن ننظر إلى ردود الأفعال تجاه هذا الكتاب؛ ففي حين أن ردود الأفعال كان بعضها سخيفًا، فإن معظمها كان شديد العقلانية (مع وجود بعض الاستثناءات البارزة). إذا كنت تعمل في صناعة الأدوية، أو حتى في مجال الطب، فإنك ستجد الكتاب ثقيل الوطأة عليك؛ وهذه الاستجابات الخلافية كانت مُشجِّعة بحقٍّ بالنسبة إليَّ.

كان رد فعل الأطباء والأكاديميين، في الخطابات ورسائل البريد الإلكتروني والحوارات وفي الأحداث العامة، إيجابيًّا وعمليًّا، وفي الوقت نفسه متحمسًا لإصلاح المشكلات الموجودة في المجال. ومن كانت لديهم مخاوف، في الغالب، كان لديهم القليل من الاعتراضات المهمة على المحتوى. وسيكون من انعدام اللياقة أن أخاطب أفرادًا بعينهم في كتاب؛ حيث لن يستطيعوا الرد عليَّ، ولكنني أستطيع أن أعطيَك لمحةً من تلك المخاوف التي أعربوا عنها.

شعر البعض أن من الخطأ أن نُخيف المرضى بإخبارهم بالمشاكل الموجودة في الطب. وأعتقد، من وجهة نظري، أن هذه مسألة ثقافة؛ فهناك توجُّهان نحو نشاط «إشراك الجمهور» في العلم. ينطوي التوجُّه الأول على إخبار الجميع بمدى روعة العلم، من خلال الصور الملوَّنة للجزيئات والمجرة والانفجارات المثيرة وما إلى ذلك. أما التوجُّه الثاني فهو أكثر تشاركيةً؛ إذ ينطوي على مناقشة المشاكل والعيوب والتحديات، بحيث يستطيع الجمهور المستنير مساعدتنا في تجاوز العقبات التي تَحُول بيننا وبين التغيير. وأنا أؤيد بشدةٍ التوجُّه الثاني؛ وذلك أساسًا لأنك تعرف — بعد مقابلة الكثيرين من مؤيديه بوصفك طبيبًا — أن الجمهور ليس غبيًّا. وهذا الكتاب به شرح واضح، للجمهور العادي، للمشكلات الموجودة في الطب التي نوقشت على نطاقٍ واسع ووُثقت في الدوريات الأكاديمية منذ سنواتٍ عديدة. أعتقد أن علينا واجبًا يتمثل في مشاركة المشاكل الموجودة في العلم، خصوصًا إذا كنا قد فَشِلنا في حلها بأنفسنا؛ وأعتقد أننا نحتاج لمساعدة الجمهور كي نُحقِّق التغيير.

اعترض البعض على لهجة الكتاب، في بعض الأجزاء؛ فعلى سبيل المثال، تساءل أحد الأطباء البريطانيين الكبار جدًّا، الذي لن أذكر اسمه، عما إذا كان من الضروري حقًّا أن نستخدم مصطلحات «تحريضية» مثل «المعاناة والموت اللذين يمكن تجنُّبهما»، في حين أن الكلمتين الصحيحتين هما «الأمراض والوَفَيَات». وقد التصق هذا التعليق بذهني، لأنه يخبرنا بالكثير عن أسباب بقاء المشاكل القابلة للحل المذكورة في هذه الصفحات دون حلٍّ لمدةٍ طويلة جدًّا؛ لقد سمحنا للعالم المُجرَّد الخاص بأحجام التأثير والمخططات الغابية والنتائج الإكلينيكية الأساسية بأن يكون بمعزلٍ عن العالم الحقيقي الذي نجد فيه المعاناة والفقد والموت.

لا ينبغي أن نندهش من ذلك؛ فعلى غرار الكثير من الأطباء، لا شك أنني صُدمت من بعض التجارِب التي مررت بها في بداية مسيرتي المهنية؛ فعندما تنحني على مريضٍ في قسم الحوادث والطوارئ، محاولًا إنقاذ حياته، تكون مُركزًا بنحوٍ كامل على المهمة التي بين يديك. ويتسرب إليك من الناحية الأخرى من الستار، صوت الزوج أو الزوجة وهي تنتحب وتنوح، بعد أن عرفت أن الشخص الذي أحبَّته وعاشتْ معه لمدة خمسين عامًا يُحتضَر، وتتوسل إلى طاقم العمل أن يبذلوا كل ما في وسعهم لإنقاذه، وتستمع إلى صوتها وهي تتصل بأولاده هاتفيًّا، مُحاوِلةً أن تبلغهم الخبر المُريع وسط دموعها المنهمرة، مُطالِبة إياهم بالحضور بسرعة. لديَّ ذكريات من غرف الطوارئ لن أستطيع نسيانها ما حييت، وهي لا تزال تؤرقني حتى الآن. ولكن هذه اللحظات كلها بخصوص حالة وفاةٍ واحدة فحسب.

إننا نتعلم، في الطب، أن نُنحِّيَ هذه المشاعر جانبًا؛ كي نتمكن من إتمام مَهمتنا. أما في مجال البحث، فلدينا تحدٍّ معاكس: إننا نحتاج لأن نبذل جهدًا كبيرًا كي نُعطيَ للأرقام المحتوى العاطفي الذي تستحقه. وهذا ليس صحيحًا فقط في نطاق المشاكل المعروضة في هذا الكتاب، ولكن أيضًا في نطاق تدريس الطب المستند إلى أدلة. يُرجى الرجوع إلى الفصل الأول من الكتاب وإلقاء نظرةٍ على المخطط الغابي الخاص بشعار مؤسسة كوكرين. هذا المخطط المُجرد يُحدِّثنا عن وقائع مُروِّعة: آباء لأطفال كافحوا من أجل التقاط أنفاسهم ولكنهم في النهاية ماتوا، بكل ما تنطوي عليه هذه الأحداث من معاناةٍ وذُعْر وفَقْد وألم. لا أحد ممن يُدرس له هذا المخطط في كلية الطب يمر بواحدٍ بالمائة من هذا الأثر النفسي من جرَّاء الاطلاع عليه مقارنةً بما يشعر به عند إخبار أمٍّ بأن ابنها قد مات. ومع ذلك فهذا المخطط يُعَد تمثيلًا دقيقًا لهذه المعاناة، ولكن على نطاقٍ أوسع.

ولهذا السبب، عندما أتحدث عن «الأمراض» و«الوَفَيَات» اللتين يمكن تجنُّبهما — الناتجتين عن المشاكل الموجودة في نُظُمنا المجردة المعنية بجمع الأدلة وتركيبها ونشرها وتطبيقها — سوف أستخدم دائمًا كلمتي «المعاناة» و«الموت» لأنهما فحسب يمكنهما — ولو بنسبةٍ ضئيلة — أن تحثَّانا على الشعور بالمشاعر التي ينبغي أن نشعر بها. وهذه هي الطريقة التي سنتغلب بها على تهاوننا وتجعلنا نُحسِّن من أوضاعنا.

أما الأشخاص العاملون في الصناعة الأقل مراعاةً للآخرين، فإنهم قالوا في بعض الأحيان: «كيف تقول إن هذه المشاكل تضر المرضى، في حين أن الأدوية لا بد أن تكون دائمًا أفضل من العلاج الوهمي ما دامت قد طُرِحت في السوق؟» هذا يَشي بقدرٍ هائل من انعدام الطموح، ولكنه يفسر، في اعتقادي، كيف تَمكَّن الناس من تبرير الترويج لأدويةٍ ضئيلة الجودة. فلْنتخيلْ أن هناك علاجين، كلاهما يكلفك المبلغ نفسه، لكن أحدهما يُنقذ حياة ستةٍ من كل مائة شخصٍ يتناولونه، والآخر ينقذ حياة ثمانية. فأيَّهما تريد؟ إن كليهما أفضل من لا شيء. عند إلقاء نظرةٍ شاملة على المشاكل، أعتقد أن العلاجات التي ضررها أكثر من نفعها نادرةٌ للغاية. ولكن مرة أخرى، هذا سقف طموح شديد الانخفاض. إننا نُدفَع في العادة دفعًا إلى إعطاء الناس ثانيَ أفضل علاجٍ في فئةٍ معينة، من خلال توليفةٍ من التجارِب السيئة الإعداد، والتجارِب التي لم تُجرَ على الإطلاق، والنتائج المخفية، والنشر المتحيِّز للأدلة عبر التسويق العدواني. وعندما يحدث هذا، يتأذَّى المرضى. إن حالهم ليست أسوأ مما لو كانوا قد وُلِدوا في العصر الحجري بالطبع، ولكنهم فقط أسوأ حالًا مما ينبغي أن يكونوا. لِنضربْ مثلًا على ذلك، إذا وُجد ثمانية أشخاصٍ مقيدين على قضيب سكةٍ حديدية، وهناك قاطرة بطيئة جدًّا ستسحقهم واحدًا تلو الآخر، وقمتُ أنا بفك قيود الستة الأوائل فقط قبل أن أتوقف لأكافئ نفسي على إنجازي، فسوف تظن — وأنت مُحق في ذلك — أنني آذيت الشخصين الآخرين. الدواء لا يختلف عن ذلك.

الأشخاص أنفسهم يشعرون أحيانًا بأنني لا أقر بما يكفي بأن الصناعة قد قدَّمت بعض الأدوية الجيدة. سوف أقول ذلك مرةً أخرى: لقد قدَّمت الصناعة بعض الأدوية الجيدة.

أحد كبار الأطباء قال لي بصدد موضوع التجارِب المخفية (وأنا أقتبس كلامه حرفيًّا): «انظر، أيها الفتى الكبير، إننا كنا نعمل بجدٍّ لإصلاح هذه المشكلة خلف الأبواب المغلقة. فهل كان من الضروري حقًّا صنع كل هذه الجلبة، وإخافة العامة؟» لقد كنا حينها نقف في غرفةٍ مغطاةٍ جدرانُها بألواحٍ مصنوعة من خشب البلوط. مرةً أخرى، أنا مُلزَم بأن أقول إننا لم نكن نصلح هذه المشكلة خلف الأبواب المغلقة؛ فنحن لم نفعل ذلك. كنا نحتاج لمساعدة العامة والمحامين وموظفي الخدمة المدنية ومُنظِّمي الحملات والسياسيين والصحفيين وغيرهم. وقد بدأنا الآن الحصول على هذه المساعدة، وعلينا أن نَسعد بذلك؛ لأننا فَشِلنا؛ فَشِلنا في أن نُعطيَ هذه المشكلة الأولوية، وفَشِلنا في حلها.

استاء بعض رجال الصناعة من عنوان الكتاب، رغم أنهم ارتاحوا إلى حدٍّ كبير عندما قرءوا محتواه. إن صناعة الأدوية تضر المرضى بالفعل. هذا ليس كل ما تفعله — بالطبع إنه ليس كل ما تفعله — ولكن الضرر الذي يمكن تجنُّبه شيء نحتاج جميعًا للحديث عنه والتفكير فيه. بيَّن تقرير فرانسيس بصدد سوء الرعاية الصحية في المستشفيات البريطانية الضرر الذي يمكن أن يقع عندما يقع الأطباء فريسة الإنكار والتعتيم. رغم ذلك، إذا كان لي أن أندم على شيء، فهو أن تركيز العنوان، على أي حالٍ، كان على الصناعة بدرجةٍ كبيرة. وأنا لا أقول هذا لأن العنوان أزعج من يعملون في شركات الأدوية، وإنما أقوله لأنه ساعد الأطباء وواضعي السياسات وأساتذة الجامعات ومراقبي الأدوية في الاستمرار في التخلي عن مسئوليتهم. وإذا كان لي أن أنشر هذا الكتاب غدًا، فإنني سأضع له عنوانًا فرعيًّا «كيف يعجِز عالم الدواء عن خدمة المرضى على أفضل وجه؟» كان عنواني المفضَّل قبل النشر، والذي قوبل بسخرية الناشر: «الهيكل المعلوماتي لعالم الدواء به العديد من العيوب المهمة، التي يُوقِع الكثير منها أضرارًا على المرضى يمكن تجنُّبها، ولكنها جميعًا قابلة للتعديل من خلال التغيير العالي المردودية، إذا وُجدت الإرادة الشعبية والسياسية الكافية». ويظل هذا هو خياري المفضل.

كنت أتوقع من مسئولي العلاقات العامة بشركات الأدوية عباراتٍ مهدئةً برَّاقة (على سبيل المثال، «هذه مشكلات مهمة نسعى لحلها، بالتعاون مع الجهات المعنية») وأن يتجاهلوا الكتاب لعله يُنسى. وتنبأت في خاتمة الطبعة الأولى من هذا الكتاب أن أسوأ العناصر ستستجيب بثلاث طرق: سيصدرون تعليقات شخصية؛ أو سيشيرون إلى مئات التشريعات التي ثبتت عدم فاعليتها، كما لو كان هذا حلًّا؛ أو سيقولون إن المشاكل التي تكلمت عنها حدثتْ كلها في الماضي. ولم تكن استجابة اتحاد الصناعات الدوائية البريطانية نفسها — وهو الجهة الرسمية الممثلة لصناعة الأدوية في المملكة المتحدة — بعيدةً عن هذا.

يجدر بي أن أتحدث عن السخافات التي تعرَّضتُ لها، باختصار، ولكن هناك معارك أهم من هذه. لقد شاهدت تعليقاتٍ كتبها ستيفن وايتهيد، الرئيس التنفيذي لاتحاد الصناعات الدوائية البريطانية، أربأ بنفسي عن ذكرها هنا. إنها تعليقات مزعجة، تحاول أساسًا تصويري كشخصيةٍ غير مهمةٍ لا ينبغي أخْذها على محمل الجد، ولك حرية تقرير ما إذا كان على حقٍّ أم لا، وما إذا كان سلوكه هنا ملائمًا أم مفاجئًا.

لا أعتقد أن المسئولين الكثيرين الذين يلتزمون بالأخلاق المهنية في صناعة الأدوية تُحسِن تمثيلهم تلك الهيئة المستعدة لإقرار أن هذه الحالات كانت كلها في الماضي. كما أنني لا أعتقد أن واضعي السياسات — الذين يحتاجون للحديث مع صناعة الأدوية — سيشعرون بالحماس تجاه هيئةٍ معنية بالصناعة على استعدادٍ لتجاهل مشكلاتٍ قائمة في الوقت الحالي ومداراتها. ولكن أخيرًا، وكما أوضحنا على مدار الكتاب، حتى إذا كانت كل هذه الممارسات السيئة قد توقفت على نحوٍ خارق في أغسطس عام ٢٠١٢، فنحن ما زلنا بحاجةٍ لأن نعرف تفاصيل ذلك. ولا يرجع السبب في هذا لنوعٍ ما من التقييم والحساب الأخلاقي، بل يرجع إلى أن طب اليوم يُمارَس على أدلة الأمس، والسنة الماضية، والسنوات الخمس الماضية، والعقود الخمس الماضية.